各类骨折的冶疗原则

　　一.腰椎压缩性骨折  腰椎压缩性骨折通常预后较好,但是必须注意鉴别是否伴有严重的韧带损伤或是爆裂性骨折.压缩性骨折后柱应完好无损.压缩性骨折如椎体高度丢失低于50%,通常是稳定的,治疗的目的主要是防止椎体前面的进一步压缩及形成后凸畸形.通常选择非手术治疗,选择合适的支具固定,通常固定时间达3个月直至骨折愈合.治疗期间应定期拍片了解脊柱是否存在不稳定,如果发现压缩性骨折进一步加重,则考虑改用手术复位恢复脊柱的正常序列.

　　二.爆裂性骨折  腰椎骨折需要手术治疗的大部分是爆裂性骨折.爆裂性骨折表现为前柱粉碎性骨折,中柱明显受损,骨折块突入椎管.腰椎爆裂性骨折常见的是Denis A型(整个椎体、椎体和椎弓根结合部粉碎性骨折,伴或不伴后柱损伤)和Denis B型(仅有上终板的粉碎性骨折,椎体和椎弓根结合部未受损).腰2和腰t椎体Denis A型和DellisB型骨折发生率差不多,而腰和腰s椎体Denis B型骨折更多见.偶尔也可见到Dems E型骨折.上腰椎和下腰椎骨折在治疗方法的选择上有一定的区别.

　　三.屈曲牵张性损伤  屈曲一牵张性损伤如经过棘突、椎板、椎弓根以及椎体,损伤以骨质为主,韧带损伤较轻,可采用后伸位外固定;损伤如果通过棘间韧带、关节突间关节囊以及后侧纤维环,损伤以韧带为主,尽管大部分此类损伤不伴神经损伤,但损伤后韧带和纤维环以瘢痕组织愈合,晚期常出现疼痛和脊柱不稳,因此此类损伤的手术治疗,手术应采用后路手术压缩内固定.

　　如果损伤中屈曲暴力占优势,可导致关节突脱位,后部韧带、纤维环及关节突间关节囊均被破坏.前纵韧带从下位椎体上撕脱,椎体前缘皮质尚保持完好.在胸腰段,此类损伤常合并严重的脊髓损伤,在下腰椎,此类损伤常常仅伴神经根损伤.后路压缩内固定装置可对此类损伤复位及固定.

　　由于后侧的纤维环破裂,采用后路压缩内固定应注意椎问盘突出.在胸腰段,无神经损伤或有部分神经损伤的关节突间关节脱位采用棒一套筒结构内固定可维持关节突间关节复位和脊柱前凸,无椎问盘突出的危险.在下腰椎,对无神经损伤或有部分神经损伤的患者,采用后路压缩内固定时,应同时摘除椎问盘.Antoine等建议对于神经有效损伤的患者,考虑到神经损伤恢复的可能性较小,仅用压缩内固定即可.对于仅有后部韧带损伤以及Chance骨折,椎问盘突出的可能性较小,不论神经损伤情况如何,仅用压缩内固定进行固定即可.

　　四.骨折一脱位  由屈曲和压缩暴力引起.当屈曲暴力占优势时,上面脊柱旋转至过度屈曲,导致下位椎体前柱骨折;如果上位脊柱进一步屈曲,则下位椎体的损伤接近轴向暴力损伤,导致爆裂性骨折.强大的屈曲暴力损伤后部韧带,导致脊柱脱位或半脱位.这类损伤非常不稳,脊柱三柱均有损伤,不仅是前后不稳,同时还有旋转不稳.对此类损伤应采用牵引加后伸复位.内固定可采用特殊的牵引--前凸内固定(DL),用椎弓根钉固定3个节段,即可对脊柱进行牵引,同时也可恢复腰椎生理前凸.

　　五.剪力型损伤  较少见,但属极不稳定的损伤,表现为前纵韧带、纤维环损伤和关节突骨折.在所有平面均存在不稳,同时有前后和侧方移位并伴有神经损伤.治疗可应用短节段的椎弓根钉压缩内固定,在损伤的上1个节段和下2个节段植入螺钉.